Nota: la siguiente ficha fue elaborada con datos de diversos pacientes psicóticos con el fin de resguardar la privacidad de cada uno de ellos.
Datos de Filiación
Nombre: XXXX
Edad: 35 años
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Psiquiátrico
Religión: Católica
Ocupación: Fue policía
Residencia: Guayaquil
Escolaridad: ver
Antecedentes de la enfermedad
Aproximadamente por el año 1998 el paciente cuenta haber sido embrujado por una chica. Dice haber estado descontrolado se comía las heces y orina. Manifiesta haber visitado varios curanderos que le recetaron beber orina de niño. Manifiesta haberse sentido mejor un par de horas luego de haber ingerido la orina, sin embargo, pasado este tiempo, volvía a tener actitudes violentas.
El día de su primer ingreso dice haber estado descontrolado, escuchaba la voz de una mujer que le hablaba e intentó empujar a su madre por las escaleras.
En el segundo ingreso dice haber pasado un mes y medio en consulta externa, en el año 2003. Por estar destruyendo los electrodomésticos de su casa y buscando pelear con pandilleros.
Su tercer y actual ingreso, fue debido a que acudió desnudo a gritarle a su novia que la amaba. Además, creía que todas las personas de su alrededor, incluyendo su familia, hablaban mal de él o querrían hacerle daño. Ese día dice haber estado con fuertes dolores de cabeza y sin poder controlar la erección de su pene.
Antecedentes familiares y personales
El paciente en la actualidad vivía con su padre,, al que no ve mucho porque este trabaja todo el día de guardia. Su madre falleció aproximadamente hace tres años. Hace énfasis en que sus padres lo engreían mucho y que lo dejaban dormir con ellos hasta los 10 años. Él es el menor de doce hijos, de los cuales solo una es hermana de padre y madre.
Hermana 37 años, antes se ocupaba de él y de su padre, pero en la actualidad ya ni siquiera ha visitado al paciente. Además el paciente cuenta con una prima hermana provee de alimentos a él y a su padre. Los familiares que lo visitan en la actualidad son su padre y algunos primos.
En cuanto a los antecedentes personales, el paciente dice haber visitado cabarets y acostarse con prostitutas desde los 13 años. Aproximadamente a los 15 años comenzó su consumo de alcohol y drogas, marihuana y cocaína. Dice que dejó las drogas a raíz de la muerte de su madre.
En el período de los 20 a los 32 años dice haber mantenido relaciones homosexuales. También ha estado en la cárcel tres veces y dice arrepentirse de haber tenido actitudes violentas, haber robado y violado a dos chicas.
Observaciones de presentación y conducta (examen del estado mental)
ASPECTO Y ACTITUD
El paciente es de una estatura media, condición atlética, piel clara, rubio. Cuida su aspecto personal, se lo ve limpio y aseado. De actitud muy colaboradora, presenta ciertos rasgos ansiosos hacia algunos temas que lo incomodan, y lo demuestra tocándose los dedos.
CONCIENCIA
Consciencia clara. Se relaciono coherentemente con el psicólogo y sabía lo que estaba pasando. Buen nivel de introspección (insight).
ATENCIÓN
Euprosexia, mantiene el curso de la entrevista y está atento todo el tiempo
LENGUAJE
Paciente habla bastante, y en ocasiones algo desorganizado. Quizás producto de un lenguaje desorganizado residual.
ORIENTACIÓN
Está orientada en tiempo y espacio.
MEMORIA
El paciente tiene memoria intacta, tanto a corto, mediano y largo plazo.
INTELIGENCIA
Mantuvo pensamiento lógico.
PENSAMIENTO
Claro y ordenado.
SENSOPERCEPCIÓN
No hay alucinaciones ni delirios.
AFECTIVIDAD
Estado anímico se notaba con buena predisposición y con sentido del humor.
MOTRICIDAD
Adecuada motricidad. Tanto fina como gruesa.
SUPERVIVENCIA
No presenta ideas suicidas y está predispuesto a una reinmersión laboral.
NUTRICIÓN
Se alimenta bien, tres veces al día.
SEXO
Sexualidad activa. El paciente le gusta ir a cabarets y a la calle 18.
SUEÑO
En la actualidad cumple con el mínimo de 6 horas de sueño.
POSIBLES DIAGNÓSTICOS (DSM IV)
EJE I
F20.04 Esquizofrenia Paranoide (Remisión Parcial)
Se ha asignado el tipo paranoide debido a que en los datos obtenidos predomina una preocupación por idea delirantes de persecución (todos hablan mal de mí). Además de alucinaciones auditivas (una mujer le hablaba)
EJE II
2. F60.2 Trastorno Antisocial de la Personalidad
Conclusiones
El paciente en la actualidad interviene en el programa de reinserción laboral. Ha logrado mejorías significativas en el área social. Recientemente participó en una obra teatral, psicodramática, en el auditorio del Hospital Psiquiátrico.
El paciente cuenta con el apoyo actual de su padre y de su prima. Se siente listo para abandonar el Hospital. A pesar de esto, lo inquieta el hecho de volverse a encontrar sólo, y teme una recaída.
Recomendaciones
En general se muestra cortés tanto con el psicólogo como con sus compañeros. Recomendamos se le dé permiso médico, de unas semanas, para monitorear su progreso y su reinserción social.
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